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Welches Pharmakon verordnet wird, hängt von Alter, Gewicht und Vorerkrankungen des Patienten ab, sowie von der Dauer der zahnärztlichen Behandlung. Den wichtigsten Stellenwert nimmt hier jedoch die Vertrautheit des Zahnarztes mit dem Sedativum ein. Neben den objektiven und bekannten Wirkungen und Nebenwirkungen ist die individuelle Wirkung der Medikamente von großer Bedeutung. Jedes Sedativum hat eine große interindividuelle Streubreite. Die Wirkintensität und Dauer kann nicht für jeden Patienten zuverlässig prognostiziert werden, so dass der erste Sedierungstermin nicht direkt mit einer ausgedehnten Behandlung verbunden sein sollte. Der Sedierungs-Ersttermin sollte als Gelegenheit genutzt werden, um die individuelle Wirkintensität des verabreichten Pharmakons bei dem Patienten zu beobachten. Damit lässt sich im weiteren Verlauf die Dosis für Folgetermine optimieren. Beim Ersttermin sollte die niedrigste Dosis verordnet werden, und die Rückmeldung des Patienten ist der Gradmesser des Erfolges – nicht der Eindruck des Zahnarztes.

Für alle Techniken der zahnärztlichen Sedierung gilt, dass eine strukturierte Weiterbildung in speziellen Kursen die Effektivität und Sicherheit für den Zahnarzt und seine Patienten maximiert [ Weaver, Joel M; What is the Standard of Care for Anesthesia? Who Determines it? Anesth Prog. 2009 Spring; 56(1): 1–2. doi: 10.2344/0003-3006-56.1.1 ]. Im Vergleich zu anderen Sedierungsverfahren ist der Aufwand zur Vermittlung von Kompetenzen im Bereich der oralen Anxiolyse gering. Die orale Sedierung bietet Zahnärzten die Gelegenheit, ihr Behandlungsspektrum deutlich zu erweitern. Sie erreichen damit Patienten, die sich ohne Sedierung nur begrenzt oder gar keiner Behandlung unterziehen würden. Die allermeisten Patienten können mit Hilfe der zahnärztlich durchgeführten Sedierung gut behandelt werden, wobei die korrekte Auswahl des Sedativums und das fachgerechte Patientenmanagment die Stützpfeiler einer sicheren Behandlung darstellen.

Die Palette an verfügbaren Medikamenten zur oralen Sedierung ist groß. Prinzipiell möglich ist der Einsatz von Benzodiazepinen, Barbituraten oder Antihistaminika. Die meisten Zahnärzte werden zu den Benzodiazepinen greifen, denn die höhere Wirksamkeit, insbesondere in Bezug auf die Sedierung und Amnesie, belegen die deutliche Überlegenheit dieser Stoffgruppe. Einen wichtigen Stellenwert nimmt die ausführliche Aufklärung der Patienten ein, da die Dosierungen in den Packungsbeilagen häufig nicht mit der vom Zahnarzt verordneten Dosis übereinstimmen. Zumeist sind die verordneten Dosen höher als in der Packungsbeilage empfohlen. Ursache hierfür ist, dass die Dosisfindungsstudien mit der Indikationsstellung Angst oder Schlafstörungen durchgeführt wurden und in einer häuslichen Umgebung stattfanden. Diese Gegebenheiten unterscheiden sich gänzlich von denen, die ein Patient vorfindet, wenn eine zahnärztliche Behandlungseinheit bevorsteht, die möglicherweise zu einem schmerzhaften Eingriff führt. Zum Teil werden auch Pharmaka, insbesondere bei Kindern, off-label eingesetzt und die Dosierungen sind nur Spezialisten im zahnärztlichen Bereich bekannt [ Kohjitani A, Higuchi H, Shimada M, Miyawaki T.; Oral midazolam for sedation in minor oral operations in children: a retrospective study; Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jun;46(4):330-1 ].

Die Dosisfindung bei der oralen Sedierung ist schwierig und so gibt es in der Literatur vereinzelt Berichte über Versuche, anhand einer nicht-titrierbaren Technik eine titrierbare Technik zu simulieren. Patienten erhielten dazu zuhause eine erste Dosis und in der Zahnarztpraxis multiple Folgedosen eines oralen Sedativums. Diese Praxis ist gefährlich und muss wegen der Gefahr einer Atemdepression abgelehnt werden [ Donaldson M, Goodchild JH.; Maximum cumulative doses of sedation medications for in-office use; Gen Dent. 2007 Jul-Aug;55(4):273-4; author reply 274 ].

Benzodiazepine haben die früher gebräuchlichen Barbiturate komplett abgelöst und gehören heute zu den effektivsten Anxiolytika in der Zahnmedizin. Sie wirken im Bereich des limbischen Systems und des Thalamus, also dort, wo Emotionen wie Angst beheimatet sind. Sie wirken selektiv auf die emotionsassoziierten Zentren und verursachen im Gegensatz zu Barbituraten keine allgemeine Dämpfung des zentralen Nervensystems. Benzodiazepine haben eine spezifische Bindung zum Benzodiazepinrezeptor im GABAA Komplex und wirken durch die Freisetzung körpereigener Neurotransmitter. Die therapeutische Breite der Benzodiazepine in jeglicher Applikationsform ist groß, so dass der Sicherheitsabstand zwischen der therapeutischen und der toxischen Dosis allen anderen Sedativa überlegen ist [ Devlin JW, Roberts RJ.; Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU: benzodiazepines, propofol, and opioids; Crit Care Clin. 2009 Jul;25(3):431-49 ]. Todesfälle durch eine alleinige orale Benzodiazepinintoxikation sind nahezu unbekannt { Charlson F, Degenhardt L, McLaren J, Hall W, Lynskey M.; A systematic review of research examining benzodiazepine-related mortality; Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Feb;18(2):93-103 ].

Kardiovaskuläre Wirkung

Benzodiazepine haben keine signifikanten kardiovaskulären Nebenwirkungen und sind deshalb auch bei Patienten einsetzbar, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten haben (z.B. Herzinfarkt) [ Chong SA, Mythily, Mahendran R.; Cardiac effects of psychotropic drugs; Ann Acad Med Singapore. 2001 Nov;30(6):625-31 ].

Respiratorische Wirkung

Orale Benzodiazepine haben nur einen geringen Einfluss auf die Atmung. Generell gilt aber, dass der Hauptgrund für Komplikationen in der zahnärztlichen Sedierung Störungen der Atmung sind. Obwohl selten vorkommend, muss der Zahnarzt wissen, dass Benzodiazepine insbesondere bei Kindern zu Atemwegsverlegungen führen können [ von Ungern-Sternberg BS, Erb TO, Habre W, Sly PD, Hantos Z.; The impact of oral premedication with midazolam on respiratory function in children; Anesth Analg. 2009 Jun;108(6):1771-6 ].

Stoffwechsel

Benzodiazepine werden durch Cytochrom P450 Enzyme metabolisiert. CYP3A4 ist ebenfalls von Bedeutung bei der Biotransformation der gebräuchlichen Benzodiazepine. Leber und Nierenfunktionsstörungen haben nur eine geringe Auswirkung auf die Pharmakokinetik, die Elimination kann jedoch verzögert sein. Wichtig sind die bekannten pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Hypnotika und Opioiden, so dass die gleichzeitige Gabe in der Zahnmedizin nicht empfehlenswert ist [ Olkkola KT, Ahonen J.; Midazolam and other benzodiazepines; Handb Exp Pharmacol. 2008;(182):335-60 ].

Abhängigkeit

Benzodiazepine können grundsätzlich zu körperlicher und psychischer Abhängigkeit führen. Insbesondere die lang andauernde regelmäßige Einnahme ist problematisch [ Heberlein A, Bleich S, Kornhuber J, Hillemacher T.; [Benzodiazepine dependence: causalities and treatment options]; Fortschr Neurol Psychiatr. 2009 Jan;77(1):7-15. Epub 2008 Dec 19 ]. Die kurzzeitige Anwendung in der zahnärztlichen oralen Sedierung ist dagegen unproblematisch.

Kontraindikationen

Engwinkelglaukom, Allergien und psychiatrische Erkrankungen stellen die wichtigsten Kontraindikationen dar. Patienten, die gleichzeitig Opiate als Dauertherapie einnehmen und Benzodiazepine als hausärztliche Dauermedikation erhalten, sollten mit großer Vorsicht behandelt werden. Ältere oder geschwächte Patienten benötigen zum Teil erheblich geringere Dosen als jüngere Patienten [ Ekstein M, Gavish D, Ezri T, Weinbroum AA.; Monitored anaesthesia care in the elderly: guidelines and recommendations; Drugs Aging. 2008;25(6):477-500 ].

Nebenwirkungen

Die wichtigste Nebenwirkung im zahnärztlichen Bereich ist die Sedierung selbst und in der weiteren Folge möglicherweise eine Ataxie. Diese Wirkung geht einher mit der Anxiolyse, so dass es einen graduellen Übergang zwischen Wirkung und Nebenwirkung gibt. Gelegentlich kann es zu paradoxen Reaktionen kommen mit Agitation, die eine Dosisreduktion oder zukünftige Unterlassung der Benzodiazepingabe erforderlich macht [ Al Tahan A.; Paradoxic response to diazepam in complex partial status epilepticus; Arch Med Res. 2000 Jan-Feb;31(1):101-4 ].

Diazepam (Valium)

Diazepam, das erste Benzodiazepin, ist seit über 50 Jahren bekannt und gilt als Prototyp. Der Plasmaspiegel erreicht nach 1-2 Stunden den Peak und es weist eine sehr lange Halbwertszeit von 20-80 Stunden auf. Diazepam wird in der Leber metabolisiert, besitzt aktive Metabolite, die zu einer langen Wirkdauer führen und hat erhebliche Interaktionen mit anderen Pharmaka [ Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30(1):119–141 ]. Diazepam spielt keine Rolle in der oralen zahnärztlichen Sedierung und wurde von moderneren Präparaten abgelöst.

Lorazepam (Tavor Expidet Blättchen)

Lorazepam hat eine deutlich kürzere Halbwertszeit als Diazepam und hat keine aktiven Metabolite. Der Plasmaspiegel erreicht seine Spitze ähnlich wie Diazepam nach 1-2 Stunden. Erwachsenendosis Tavor Expidet Blättchen (sublingual): 1 oder 2,5 mg. Ältere Patienten sollten die niedrige Dosis von 1 mg erhalten.

Triazolam (Halcion)

Triazolam wirkt rasch mit einem Beginn nach ca. 30 Minuten und erreicht im Plasma den Spitzenspiegel nach ca. 75 Minuten. Es eignet sich sehr gut zur Behandlung von ängstlichen Patienten [ Dionne RA, Trapp LD. Oral and rectal sedation. In: Dionne RA, Phero JC, Becker DE, editors. Management of Pain and Anxiety in the Dental Office. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2002. p. 229 ]. Dosis: 0,125 mg eine Stunde vor der geplanten Behandlung. Dosissteigerung auf 0,25 mg möglich.

Midazolam (Dormicum)

Midazolam wirkt am schnellsten von den derzeit verfügbaren Benzodiazepinen. Bereits nach 30-60 Minuten wird die maximale Wirkung erreicht. Erwachsene nehmen 1-2 Tabletten Midazolam 7,5 mg.

Midazolam hat zur Sedierung von Kindern als Off-Label Pharmakon eine weite Verbreitung in der Anästhesie gefunden. Die Dosierung beträgt 0,5 mg pro kg Körpergewicht bis zu einer Maximaldosis von 8 mg [ Universitätsklinikum Aachen, SOP6-1-001-001, Seite 2, 20.06.2005 ]. In der Literatur werden Höchstdosen von bis zu 15 mg angegeben, die in der Regel nie appliziert werden. Hierzu wird das Midazolam aus Ampullen (5 mg/ml) mit einem Geschmacksträger gemischt (z.B. Saft) und dem Kind verabreicht [ McCloy et al: Conscious sedation for endoscopy.; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 8, 1233-1240 (1996) ]. Nach der Midazolamgabe darf das Kind nicht ohne Aufsicht sein. Die Wirkung tritt rasch und intensiv ein.

Das populärste nicht-titrierbare Verfahren ist die orale Sedierung. Sie gilt als sicher, praktisch, kostengünstig und schmerzlos, sofern die Einhaltung der fachlichen Standards durch eine qualifizierende Weiterbildung des Zahnarztes sichergestellt ist. Die Einnahme von Tabletten ist für die meisten Patienten kein Problem. Wichtig ist, dass der Zahnarzt die Kompetenz besitzt, eine geeignete Dosis zu verschreiben und das richtige Zeitfenster zwischen Einnahme und Behandlung zu berechnen.

Einschränkend muss allerdings festgestellt werden, dass die Dosis anhand von pharmakologischen Dosisfindungsstudien ermittelt werden muss und mit einer gewissen interindividuellen Streubreite zu rechnen ist. Dem Zahnarzt muss bewusst sein, dass aufgrund der Methodenschwäche nicht alle Patienten von der oralen Sedierung profitieren können. Obwohl eine deutliche Mehrheit mit geringer oder moderater Angst von der oralen Sedierung profitiert, müssen vereinzelt Patienten einer tiefen i.v. Sedierung, der Kombination von Lachgas und oraler Sedierung, oder einer Vollnarkose zugeführt werden.

Die Sedierungstiefe muss als Kontinuum betrachtet werden – mit vollkommener Wachheit auf der einen Seite und Narkose auf der anderen Seite. Üblicherweise verbleiben Patienten nicht dauerhaft auf einer Ebene, sondern sind, abhängig von der Sedierungsmethode und dem Eingriff, im Verlauf der Behandlung mal leichter und mal tiefer sediert. Dies trifft im besonderen Maße bei dem titrierbaren Verfahren der Lachgassedierung zu. Bei der oralen Sedierung ist die Wirkung nach Gabe des Pharmakons unbeeinflussbar. Eine Vorhersage, ob der Patient eine Anxiolyse hat oder nicht, kann ebenso wenig getroffen werden wie über die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient in eine tiefe Sedierung hineinrutscht. Die Dosierung oraler Sedativa ist keine genaue Wissenschaft, jedoch muss festgestellt werden, dass bei den meisten Patienten die gewünschte Wirkung erzielt wird und unerwartete Nebenwirkungen äußerst selten sind. Ebenso sind schwerwiegende Komplikationen, die bei einer Sedierung vornehmlich die Atmung betreffen und immer befürchtet werden müssen, bei der oralen Sedierung quasi nicht dokumentiert [ Malamed SF. Sedation and safety: 36 years of perspective. Alpha Omegan. 2006;99(2):70–74 ]. Trotzdem sollte dem Behandler klar sein, dass die optimale Sedierungstiefe im Bereich 3 auf der University of Michigan Sedation Scale (UMSS) liegen sollte und keinesfalls darüber.

Der Zahnarzt benötigt spezielle pharmakologische Kenntnisse über die eingesetzten Sedativa. Wirkung, Nebenwirkungen, Arzneimittelinteraktionen, Kontraindikationen und Dosierungsrichtlinien müssen im Detail als aktives Wissen zur Verfügung stehen. Speziell ausgebildetes Personal oder eine teure apparative Ausstattung ist hingegen nicht erforderlich. Bei jeder Verabreichung von Sedativa muss mit Komplikationen gerechnet werden, aber die orale Einnahme birgt typischerweise geringere Gefahren als die intravenöse Gabe, insbesondere im Hinblick auf eine Atemdepression. Allergische Reaktionen sind möglich, und es gibt Berichte über letale Verläufe bei der Einnahme von Sedativa in suizidaler Absicht [ Tournier M, Grolleau A, Cougnard A, Verdoux H, Molimard M.; The prognostic impact of psychotropic drugs in intentional drug overdose. Pharmacopsychiatry. 2009 Mar;42(2):51-6. Epub 2009 Mar 23 ].

Den Vorteilen der oralen Sedierung stehen einige Nachteile gegenüber. Eine Latenzphase zwischen Einnahme und Wirkung muss eingehalten werden und erfordert eine entsprechende Planung im Behandlungsablauf. Die Medikamente sind nicht titrierbar, so dass eine bedarfsgerechte Anpassung der Sedierungstiefe, wie zum Beispiel bei der Lachgasapplikation, nicht ohne Weiteres möglich ist. Der Zahnarzt muss sich auf die Patientencompliance verlassen bzw. durch Informationsgespräche die korrekte Einnahme sicherstellen [Hugtenburg JG, Borgsteede SD, Beckeringh JJ.; Medication review and patient counselling at discharge from the hospital by community pharmacists.; Pharm World Sci. 2009 Aug 1 ]. Orale Sedativa haben eine längere Wirkdauer als die meisten zahnärztlichen Eingriffe, so dass eine gewisse Erholungsphase im Anschluss an die Behandlung unvermeidlich ist. Patienten sind nach der Behandlung nicht verkehrstüchtig und dürfen nicht alleine entlassen werden [ Wahlmann UW, Dietrich U, Fischer W.; [The question of oral sedation using midazolam in outpatient dental surgery]; Dtsch Zahnarztl Z. 1992 Jan;47(1):66-8 // Strumpf M, Köhler A, Zenz M, Willweber-Strumpf A, Dertwinkel R, Donner B.; [Opioids and driving ability]; Schmerz. 1997 Aug 25;11(4):233-40 ].